『源義経ファンクラブ』入会申し込み書

                            (平成18年12月より公開開始)

・郵便番号

・住所

・氏名(ふりがな)

・性別

・年齢

・職業(学生、社会人、主婦など)

・現在の歴史活動

・源義経について

 (興味があること)

 (好きなところ)

・源義経の親しい関係者で興味のある人物

・源頼朝についてどう思いますか。

・得意な歴史作品(イラスト、漫画、論文、史跡めぐり記、小説、ドラマ
 の感想文など)

・『源義経ファンクラブ』への入会ルート(クラブを知った所)○印 
 (歴史雑誌、活動ビラ(場所)、インターネット、スタッフの勧誘、
  会員の勧誘)

・入会して活動してみたい事(○印) 
 (
会合・史跡めぐりに参加、会報への作品投稿、
 歴史活動圏の活動に参加、スタッフ・担当に就任など)

・史跡めぐり地で希望のある方は書いてください。




・活動参加希望曜日(月〜日)…(     )


 ・購読会員として入会希望者は○をしてください…  購読会員希望


・会員年齢ーー10代〜60代(購読会員は年齢制限なし)

・会費…年間、1000円(購読会員2000円)
    (小為替、切手82円,50円,10円、銀行振込)

 

(申し込み先)

7992307 愛媛県今治市菊間町川上957番地 日高孝市
      『源義経ファンクラブ』




     (源義経ファンクラブ)